Deklaracja Członkostwa

Towarzystwo Przyjaciół Nauk w Legnicy

---------------------------------------------------------------------------

Deklaracja Członkowska

Proszę o przyjęcie mnie jako członka Towarzystwa Przyjaciół Nauk.

Znam Statut TPN i zobowiązuję się do przestrzegania jego zapisów.

 

Nazwisko:  ……………………………………………..…………

Imiona:   1)  ………………………………………………..……. 

                 2)  ………………………………………………….....

Adres zamieszkania: 

..............................................................................................……………….

Kontakt tel.:  ………………………………………………………..................................

E-mail:  …………………………………………………………………………………………........

Wykształcenie*):  ……………………………………………   

Rok urodzenia*):  ……………………........................   

Zainteresowania naukowe: 

.................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………........

Informacje inne (np. członkostwo w stowarzyszeniu, funkcje społeczne):

……………………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Legnica, dnia .............................................. Podpis  ........................................................

 

Data przyjęcia deklaracji: Legnica, dnia     ......................................

Potwierdzenie Zarządu TPN:     .......................................................

*) Wypełnienie nie wymagane.