Imię i nazwisko
adres zamieszkania / e-mail / telefon
fakultatywnie nazwa uczelni / placówki naukowej / zakładu pracy
Jako AUTOR oświadczam, że przenoszę na rzecz Towarzystwa Przyjaciół Nauk w Legnicy
jako Wydawcy wyłączne prawo publikacji mojego dzieła, a w szczególności udzielam mu licencji na następujących polach:
1. utrwalania dzieła,
2. reprodukowania (zwielokrotnienia) dzieła drukiem
3. rozpowszechniania egzemplarzy zwielokrotnionego dzieła oraz wprowadzania go do obrotu,
4. wprowadzania dzieła do pamięci komputera, rozpowszechniania go w sieci komputerowej lub w postaci utrwaleń na nośnikach przeznaczonych do eksploatacji w komputerze (wydanie dzieła w postaci zapisu elektronicznego).
Korzystanie przez Wydawcę z dzieła na w/w polach nie jest ograniczone czasowo, ilościowo i terytorialnie. Wyrażam zgodę na następującą formułę copyrightu - Copyright © [autor + TPN], [miejsce i rok wydania]
Ponadto oświadczam, że:
I. dzieło/artykuł pt.:...........................................................................................................................................................................................................
jest moim dziełem oryginalnym, nie jest obciążone jakimikolwiek prawami osób trzecich, nie narusza jakichkolwiek praw osób trzecich, ani obowiązujących przepisów prawa oraz nie zawiera materiału, który jest zniesławiający lub w jakikolwiek sposób obraźliwy.
II. dzieło o którym mowa [właściwe zaznaczyć]:
□ nie było publikowane lub rozpowszechniane w inny sposób poza Towarzystwem Przyjaciół Nauk w Legnicy
□ było lub będzie drukowane poza Towarzystwem Przyjaciół Nauk w Legnicy
□ w całości
□ częściowo
□ w publikacji zwartej [podać tytuł]..........................................................................................................................................................
□ w wydawnictwach ciągłych [podać tytuł]
III. zamieszczony w dziele materiał ilustracyjny jest [właściwe zaznaczyć]:
□ mojego autorstwa
□ częściowo mojego autorstwa [sprecyzować]..................................................
□ cudzego autorstwa [podać źródła]..................................................................
Niniejszym przedkładam kserokopię uzyskanej zgody na przedruk materiału cudzego autorstwa.
IV. zamieszczone w dziele obcojęzyczne tłumaczenie streszczenia jest:
□ mojego autorstwa
□ cudzego autorstwa [podać nazwisko i imię tłumacza]..............................................................................................................................................
Niniejszym przedkładam kserokopię uzyskanej zgody autora tłumaczenia na nieodpłatny druk.
V. oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatny druk w/w dzieła, a szacunkowa wartość tekstu autorskiego [wg obowiązujących w Towarzystwie Przyjaciół Nauk w Legnicy stawek za 1 ark. autorski] stanowi mój wkład pozafinansowy w wydanie dzieła.
Miejscowość, data, czytelny podpis.